COVID en Portugal

Portugal se considera internacionalmente como un ejemplo de éxito en la lucha contra el COVID-19. Con 820 muertos (el 24/4/2020) y una mortalidad del 3.7% su éxito ha sido redondo, sobre todo si lo comparamos con países como España (mortalidad 10.4%), Reino Unido (13.6%) o Francia (18.1%, la mortalidad más alta de Europa).

Mucho se ha dicho sobre el éxito de Portugal, desde la rapidez de la reacción hasta su sistema sanitario. Me gustaría aquí mencionar algunas claves que no se han considerado tan a menudo.

1. Portugal declaró el estado de alarma muy pronto, pero declaró un estado de Alarma muy blando. El Estado de Alarma entró en vigor el 19 de Marzo y no incluía el obligo del confinamiento a domicilio. Mucho ha jugado la responsabilidad de los portugueses que, a pesar de que no fuera obligatorio, se han quedado en casa desde el primer momento. Si comparamos con el comportamiento de algunas personas aquí, de los que salen tres veces al día a comprar pan o cerveza, de los que en Valencia el primer fin de semana de encierro colapsaron la ciudad porque querían ir a la playa, si comparamos esto nos damos cuenta que el comportamiento individual es importante, que no hace falta que nos obliguen para tener, nosotros mismo, un comportamiento adecuado.
2. Portugal hizo desde el principio muchos test. Esto ha sido el fallo más grande de Sanidad. No sé porque Sanidad no ha conseguido test hasta hace un par de semana (entiendo que el mercado internacional es muy complicado estos días), pero es cierto que aquí se han hecho pocas PCR y se ha empezado muy tarde con los test rápido.
3. Una medida de que se habla poco es que Portugal ha regularizado todos los inmigrantes que pedían la residencia. Esto ha permitido que se insertaran en el sistema sanitario, y hacerle seguimiento.
4. Portugal ha llegado a la crisis con un sistema sanitario (sobre todo en atención primaria) en mejores condiciones que el sistema español, con una atención primaria agotada tras 10 años de recortes. El destrozo de la sanidad se paga en épocas de crisis.
5. Finalmente, la actitud de la oposición: en Portugal desde el principio ha apoyado el gobierno y ha cooperado proponiendo públicamente medidas. En España, por el momento, sólo ha sabido insultar.

EL caso de Portugal es paradigmático y creo que tenemos mucho que aprender de ellos, de como gestionar mejor la crisis (punto 2), de como tener un comportamiento responsable incluso antes de que el gobierno lo imponga por ley (punto 1), de como a veces ir en contra del populismo y de las soluciones fáciles sea la respuesta más racional (punto 3), de la importancia del gasto en la sanidad pública (punto 4) y de como en momentos de emergencia no se pueden perseguir objetivos electoralistas (punto 5). Espero que aprendamos estas lecciones.

Más observaciones sobre el COVID-19

La oposición española se está dedicando, en el medio de la crisis (caso único en Europa), a intentar desgastar el gobierno más que a ayudar. La única excepción reciente es la de Ciudadanos, que ha registrado una moción en el congreso para cambiar la decisión del gobierno sobre la salida de casa de los niños. Personalmente, me parece una mala idea (los niños lo tocan todo y luego se llevan las manos a la boca: son vehículos importantes de contagio), pero la moción de Ciudadanos tiene sentido y, de hecho, al día siguiente el gobierno ha cambiado el decreto para recogerla.

El resto de la oposición por el momento no ha propuesto nada, y ha simplemente intentado desgastar en la base, principalmente, de dos argumentos: (1) el gobierno es culpable de los muertos por haber permitido las manifestaciones del 8M y (2) el gobierno es responsable por haber decidido el aislamiento demasiado tarde.

Curiosamente, no se habla de algo que sí se le habría podido imputar al gobierno: no haber conseguido un número suficiente de test suficientemente pronto: hasta la semana del 13/4, en Alemania se hacían, cada semana, 511 test por cada 100.000 habitantes, en España se hacían 314. Esta semana las cosas han mejorado (se hacen unos 600 por cada 100.000 habitantes), pero por alguna razón el gobierno no ha conseguido un número suficiente de test hasta ahora.

Pero no son estos los argumentos de la oposición. Veamos los dos que esgrimen. Primero, el 8M. El periodo mediano de incubación de la enfermedad es de 5.1 días, y el 95% de los infectados manifiestan síntomas entre 4 y 6 días, por tanto el efecto en la curva de contagio debería verse entre el 11 y el 17 de Marzo. La gráfica siguiente es el porcentaje de contagios diarios en España. En una progresión geométrica perfecta esta debería ser una recta. Al principio la curva es muy irregular (cuando hay pocos casos, pequeñas variaciones resultan en grandes efectos), luego se estabiliza en una tendencia descendiente con pequeños picos aleatorios:

El cuadro representa la zona de influencia del 8M y no se aprecia ninguna variación de la tendencia general, que sigue el comportamiento de toda la curva desde los primeros días (en que hay mucha inestabilidad debido a los pocos casos) hasta la semana siguiente al confinamiento, en que la reducción en el porcentaje se hace más clara. Un apunto hay que hacerlo sobre la subida alrededor del día 50: allí es cuando en España se dobla prácticamente el número de test y cuando comunidades como Madrid que no habían reportado muchos casos en residencias ponen al día sus datos. Se trata por tanto de un efecto del cambio de contexto y no de un aumento efectivo.

Sobre las medidas, es útil considerar el caso de Alemania, un país que está saliendo más rápidamente que otros de la emergencia. Alemania no ha tomado medida muy drásticas. El 22/3, cuando España llevaba ya una semana encerrada, Alemnia tomaba estas medidas:

1. Se aconseja reducir el contacto con otras personas fuera del hogar a un mínimo indispensable
2. En público, mantener una distancia mínima de 1.5 metros

y más sobre el estilo. Prácticamente ninguna prohibición, sólo consejos. El hecho es que si a los alemanes les dicen que mantengan la distancia, la mantienen. Los españoles.. no tanto.

Veo, desde mi ventana, cosas increíbles. El señor que sale cada día sólo para comprar pan, el otro que sale tres veces al día a comprar cerveza, otro que pasea el perro cuatro veces al día. Hoy en el supermercado había por lo menos tres madres con niños que lo tocaban todo.

Todo el mundo dice ahora que esto "se veía venir". Pues, ¿si se veía venir, que hacía todo el mundo en terrazas la noche del 13 de Marzo? ¿Es que la gente no se sabe cuidar si no los obliga el gobierno? Si se acerca un huracán, ¿saldría la gente en barco si el gobierno no lo prohíbe?

El gobierno, es cierto, podía haber declarado el estado de alarma un par de días antes. Pero, admitámolos, el sentido común ha faltado mucho entre la ciudadanía en esta crisis, y sigue faltando.

Unos números del COVID

He visto circular por las redes varios tipos de información incorrecta sobre los números del coronavirus y en general, sobre la situación. He decidido reunir aquí los datos que conozco y hacer algunas consideraciones. Los datos son todos de fuentes oficiales, las consideraciones, claramente, son mías y de ellas asumo toda la responsabilidad.

Primero, estamos efectivamente en una fase de reducción de los casos. Los casos diarios, según los informes del ministerio de Sanidad (en la página situación coronavirus) siguen esta curva:

La subida en los días 51 y 52 (los días se cuentan desde el 26/2) se deben a varias causas: se ha incrementado el número de test, se están consolidando casos que varias comunidades no habían reportado (sobre todo Madrid, que consolidó 1350 viejos casos el 20/04), etc.

España, a pesar de lo que se comunica, no es el país con la mortalidad más alta. La mortalidad por número de casos es, hoy, 21/4 del 10.4% en España, la superan Francia (17.7%), Bélgica (14.6%), Italia (13.3%), Reino Unido (13.2%) y Países Bajos (11.2%). El país europeo con más mortalidad por habitante es Bélgica, con 529 muertos por millón de habitante (España: 452).

Un campo en que España sí tiene que mejorar es el número de test. En Alemania se han hecho 2 millones de test, uno por cada 42 habitantes. En España se han hecho (es una estimación sobre los datos de sanidad) unos 700.000, uno por cada 67 habitantes. En la última semana el número de test diario ha aumentado, y esto podrá ayudar.

El caso Alemán es muy llamativo. Se trata de un país con bastante casos y una mortalidad muy baja. La curva de infección es baja a pesar de que las medidas de Alemania no sean tan estrechas como las de España. Por ejemplo, se permite a la gente salir siempre que mantengan una distancia de 1.5 metros el uno del otro. Una posible explicación es que los alemanes respeten estas medidas más de lo que hacen los españoles. Juegan también otros factores. Algunos investigadores sospechan un factor genético que haría más fácil el salto desde la fase infecciosa a la inflamatoria en poblaciones del sur de Europa (hay que notar que Alemania tiene una mayoría aplastante de casos en Bavaria, según el informe del Robert Kock Institut, es decir, en la zona que más relaciones tiene con el sur de Europa). También Alemania tiene una menor incidencia (respeto a España) de factores de riesgo asociados con el virus, tales como diabetes, obesidad o tabaquismo. Todo esto podría explicar la menor mortalidad del virus en Alemania. En este sentido es importante notar que en Alemania la menor mortalidad va acoplada al menor número de ingresos en UCI. Es decir, parece efectivamente que las consecuencias del COVID-19 son menos graves para los alemanes que para nosotros.

La importancia del rigor analítico en una crisis

En el momento en que escribo estas líneas toda España lleva 33 días confinada en su casa para frenar, en la medida de lo posible, la difusión del coronavirus. Parece que, desde una decena de días, estamos en una fase de estabilización, los contagios diarios, con algunos sobresaltos, están descendiendo, pero el camino será largo. Anhelo un vino en una terraza, pero no quiero pensar en el tiempo que deberá pasar antes de que me lo pueda tomar.

La crisis nos está revelando muchas cosas de nosotros. Algunas decididamente buenas. Parecemos, estos días, más solidarios (pero ya sé que esta solidaridad se esfumará como niebla al sol una vez pasada la crisis), nos estamos dando más cuenta del valor y del sacrificio de nuestros sanitarios (pero ya sé que, muy pronto, la derecha volverá a hablar de privatizaciones y de los recortes que ayer hicieron y hoy niegan).

También la crisis está sacando aspectos que preferiríamos no ver. Justo ayer Gonzalez Pons (PP) dijo que la culpa de no haber apreciado el valor de la sanidad pública es de toda la sociedad. El Sr. Pons olvida que cuando en Madrid los sanitarios salían en la marea blanca gritando "los recortes matan", Ignacio Gonzalez, de su partido, los llamaba "delincuentes". Espero que todos los españoles que cada día a las ocho salen al balcón para aplaudir a los sanitarios se unan a ellos la próxima ve que salgan a la calle protestando contra los recortes. Pero no me lo creo demasiado.

Algo que se está haciendo evidente en muchas redes sociales es, me parece, una considerable falta de rigor analíticos en algunos participantes. Se publican muchas criticas tajantes y absolutas basadas en datos secundarios o no fiables (o, a veces, generalidades no basadas en ningún dato aparte el obvio "todos los que no tienen mis ideas políticas son malos y mienten") o en una errata interpretación de los mismos. En la nada, esencialmente.

Violentas acusaciones al gobierno por no haber seguido las recomendaciones de la OMS están hechas muchas veces por personas que no parecen haber leído los informes que citan. Acusaciones de contagios masivos en las manifestaciones del 8 de Marzo se publican sin ningún análisis de la curva de contagios los días 12-13-14 de Marzo (el tiempo de incubación del virus puede superar los 14 días, pero el tiempo medio es de 5 días, con una varianza bastante estrecha: los efectos estadísticos de un contagio masivo el 8 de Marzo deberían ser evidentes en esos tres días). Se acusa al Minsterio de Sanidad de no proporcionar información por parte de personas que evidentemente no han leído la página web donde el ministerio publica cada día un informe completo de la situación y donde la sección destinada a los profesionales es accesible para todos.

A veces los errores son lógicos. Se citan artículos de periódicos que no dicen lo que el comentarista sostiene (algunos comentaristas no parecen ni siquiera leer los artículos: se limitan al titular). A veces se leen mensajes con errores lógicos banales en su razonamientos, non sequitur, petitio principii, y todo lo peor que la para-lógica puede ofrecer.

Se trata de una situación preocupante. En una crisis como esta, la información es esencial. Gracias a las redes, la información original de organizaciones como la OMS, la UE el gobierno o las asociaciones de médicos está a disposición de todos. No intentar leerlas y comprenderla en un momento como esto es negligente. Dar juicios tajantes y sin apelo sin haber leído la información relevante es trágico.

Los informes de la OMS no son una lectura divertida, los estudios de médicos y epidemiólogos no son una lectura fácil, pero cuando usamos sólo los periódicos como medio de información deberíamos por lo menos tener la humildad de dar una patina de incertidumbre a nuestros juicios. Deberíamos aprender a decir "Parece que..." o "Según algunos periódicos…".

Leer ciertos informes no es fácil, y algunos pueden estar escritos en idiomas que no dominamos. Pero tenemos google translator y mucho tiempo en casa. Podríamos usarlos para informarnos mejor antes de expresar juicios. Esto también es importante para ganar la guerra contra el virus.

La memoria bipolar

Hablando de inmigración con personas de las más diversas opiniones, pero especialmente con personas críticas frente al fenómeno, se nota una curiosa actitud frente a nuestra historia pasada. La cosa, simplificando bastante, es más o menos así. Si hablamos de la pobreza que empuja a los inmigrantes a arriesgar su vida en el mediterráneo, la respuesta es "pues, la riqueza que tenemos la han construido nuestros padres con su trabajo. No veo porque ahora deberíamos compartirlas con estas personas". Si hablamos de nuestra historia colonial y poscolonial, y del papel que puede haber jugado en generar el fenómeno migratorio, la opinión es "¡ya basta con esta historia! Esto es algo de hace mucho tiempo. Nosotros no somos responsables de lo que se hizo hace siglos. Ya no nos pueden salir con esta excusa".

Hay, pues, lo que parece una bipolaridad, casi una esquizofrenia frente a nuestra historia y a la herencia que representa para nosotros. Por un lado, consideramos como un derecho recibir la herencia de la riqueza y el bienestar que nuestra historia nos ha dejado pero, por el otro lado, consideramos que no tenemos que asumir como herencia las responsabilidades que puede estar presentes en nuestra historia. Recibimos lo bueno como herencia, pero negaos que lo malo también nos pueda llegar. Lo bueno se recibe, lo malo se olvida y, más importante, pedimos que las víctimas también lo olviden, al mismo tiempo que reconocen nuestro derecho exclusivo a heredar lo bueno. Del papel que ese mal y esas culpa (que no queremos recibir) puedan haber tenido en crear ese bienestar y esa riqueza (que sí queremos recibir), preferimos no hablar.

Este rechazo a asumir la culpabilidad histórica que nos viene de nuestros antepasados es curioso en un país de cultura católica. La mitología católica contiene un ejemplo paradigmático de culpabilidad histórica: el pecado original. Adan y Eva, nuestros antepasados comunes, pecaron y nosotros recibimos en herencia una culpa que se puede eliminar, tras la resurrección de Cristo, sólo son el bautismo. No tenemos ninguna culpa personal en el pecado original, pero estamos inevitablemente manchados por ellos, y sólo la redención de Cristo y nuestra aceptación, con él, de nuestra culpabilidad, nos puede salvar. San Augustín no encontraba ningún problema en admitir que niños recién nacidos, completamente inocentes, pero que murieran antes de ser bautizado, irían al infierno, tanto era el sentido de la herencia de la culpa. Creaciones tardo-medievales como el limbo y el purgatorio mitigaron este juicio, pero no cambiaron el hecho fundamental: somos todos culpables, no por algo que hemos hecho personalmente, sino por algo que nuestros antepasados hicieron.

Toda nuestra cultura está impregnada del problema de la culpa. Edipo se ciega cuando descubre que ha asesinato a su padre y se está acostando con su madre, mitigando así los castigos que su acción provoca a los ciudadanos de Tebe. Edipo no es, en sentido moderno, culpable, en cuanto no tenía la información necesaria para, como dicen los americanos, "tell right from wrong", pero su culpa existe independientemente de sus circunstancias personales, y Edipo no la rechaza, por injusto que esto nos pueda parecer hoy.

El rechazo de la responsabilidad histórica de la tragedia colonial (y al mismo tiempo, la aceptación entusiasta de la herencia de los beneficios que resultaron de esa tragedia) es por tanto no sólo un ejercicio en hipocresía, sino también un rechazo de nuestra historia cultural. Es impresionante cuantas veces los que sostienen defender nuestra cultura y nuestras tradiciones operan de una manera que va en contra de ambas.

El peligro mayor para nuestra cultura no son los inmigrantes de otras culturas: nuestra historia está llena de hibridaciones, y una cultura se forma sobre todo a través del contacto con lo ajeno. El peligro mayor para nuestra cultura deriva quizás justamente de los que, proclamando defenderla, quieren aislarla y bloquearla en una escayola, encerrarla en un ambiente aséptico y aislado donde se reducirá a una representación vacía.

La imposibilidad de conversar

El otro día estaba en el supermercado haciendo la compra cuando un señor me preguntó algo sobre el precio de una marca de leche que estaba en oferta. Le contesté como pude (no pude mucho) y nos pusimos unos minutos a hablar---de leche, de precios, de todo y de nada.

Al cabo de unos minutos nos despedimos y, para mi sorpresa, me agradeció muchísimo la con ersación diciendo que hoy en día es muy difícil hablar con la gente, que es casi imposible tener una conversación casual con un desconocido: cuando lo intenta, la reacción natural es el rechazo.

Este señor, cuyo nombre nunca llegaré a conocer, tiene razón: en la sociedad del miedo, de la paranoia y del consumo en que vivimos, si alguien intentara hablar con nosotros en la calle, nuestra primera reacción sería probablemente retraernos y nuestro primer pensamiento sería que se trata de un carterista o de alguien que quiere vendernos algo: lo rechazaríamos, quizás de mala manera.

En la era de las redes sociales, que nos ofrece la ilusión de una multiplicidad de contactos, somos incapaces de algo tan sencillamente humano como intercambiar unas palabras con un desconocido. Las redes sociales han creado una red vastísima de contactos potenciales, pero han dejado una esfera de vacío en el medio, y en el centro de esta esfera estamos nosotros, capaces de enviar un mensaje a China, pero incapaces de comunicarnos con nuestro entorno inmediato. Las redes sociales se han transformado en un laberinto que nos encierra, fuera del mundo real, y del que no conseguimos salir.

Es difícil entender como una innovación que debía ampliar nuestras posibilidades de comunicación haya acabado eliminando la dimensión más abierta y real de la comunicación: hablar con una persona cualquera. Heidegger consideraba que el peligro más grande de la tecnología es su dimensión totalizante, su capacidad de eliminar cualquier otro discurso y cualquier otra forma de relación con el mundo. Esto es lo que nos está pasando, quizás, con la comunicación: en el momento en que empezamos a relacionarnos tecnológicamente con los otros, cualquier forma verdadera de comunicación desaparece.

Heidegger sostiene, citando Hölderin, que allá donde está el peligro, también surge la posibilidad de salvación. En este caso la salvación puede ser tan sencilla como evitar de reducirnos a un simple accesorio del móvil. Tan sencilla como levantar la cabeza de la pantalla, situarnos en el mundo que nos rodea y, de vez en cuando, decir "hola" a un desconocido y hablar un poco del tiempo.

Recortes: como una pequeña causa puede tener un efecto enorme

En matemáticas, se llama "sistema lineal" un sistema en que la salida es proporcional a la entrada. Consideramos, por ejemplo, un muelle que tiramos para extenderlo. En este caso la entrada del sistema es la fuerza que ejercemos sobre el muelle, y la salida la cantidad en que el muelle se alarga. Si doblamos la fuerza, el muelle se alargará el doble, si la cuadruplicamos, el muelle se alargará cuatro veces más (nota para los físicos: sí, se trata de una aproximación). Hay sistemas que no son lineales. Por ejemplo, si la entrada al sistema es la longitud del lado de un cuadrado y la salida es su área, entonces si multiplicamos por dos la entrada (el lado), la salida se multiplica por cuatro.

Todo estos sistemas tienen una cosa en común: si cambiamos muy poco la entrada, la salida también cambia muy poco. Se trata de algo de que tenemos experiencia todos los días: cambiando poco las causas, los efectos cambian poco. Si el peso de la fruta que compramos cambia poco, también cambia poco el precio que tenemos que pagar, si la velocidad del metro cambia poco, cambia poco el tiempo que tardamos en llegar al trabajo. Se trata de una propiedad tan común que todos la asumimos en nuestro comportamiento diario: si hacemos un pequeño cambio, los efectos serán pequeños.

Sin embargo, no todos los sistemas funcionan así. Un ejemplo son los sistemas llamados "virales". Supongamos que una persona tiene cierta información. El primer día, esta persona la comunica a otra, al día siguiente esta nueva persona la comunica a otra, y así siguiendo: cada vez que una persona recibe la información, al día siguiente la cuenta a otra persona (y luego ya no la cuenta a nadie). Es fácil ver que tras un año, 365 personas tendrán la información (366 en 2020…). Asumamos ahora que de de cada diez personas, nueve se comporten como en el caso anterior pero la décima, en lugar de comunicar la información a una persona, la comunica a dos. ¿Cuantas personas tendrán la información tras este pequeño cambio? La sorprendente respuesta es 1.283.305.580.313.390. Se trata de 160.000 veces la población de la tierra.

La distinción es importante porque si nos comportamos con un sistema del segundo tipo como si fuera un sistema del primer tipo, las consecuencias pueden ser dramáticas.

Estas consideraciones me han venido en mente estos días en relación con los recortes en sanidad, contra que los médicos están protestando estos días en Galicia y que en Madrid hemos sufrido de manera dramática desde 2012. Pienso en Baltimore, MD.

En Baltimore a mitad de los años '90, una epidemia de sífilis se disparó por toda la ciudad. Baltimore siempre había tenido un nivel básico de casos de sífilis, concentrados en los barrios más pobres (relacionados con la difusión del crack y el estilo de vida que este generaba) y cera del puerto, pero en 1994-95 los casos se multiplicaron y se extendieron a prácticamente todos los barrios de la ciudad. Varios factores contribuyeron. Uno de los más importantes, analizado por el epidemiólogo John Zelinman, de la Johns Hopkins University fueron los recortes en las clínicas que trataban este tipo de enfermedades en los barrios más pobres. En 1991 las clínicas trataban unos 36.000 pacientes al año. Recortes graduales llevaron este número a 21.000 al año. Los primeros recortes, siguiendo el comportamiento típico de los fenómenos explosivos, no tuvieron casi efecto: el número y la difusión geográfica de los casos de sífilis se mantuvieron prácticamente constantes. Luego, en algún punto entre 36.000 y 21.000, se produjo la explosión exponencial: a causa de la espera para ser visto, los pacientes quedaban enfermos varias semanas, y este retraso era suficiente para que difundieran la enfermedad no sólo en su barrio sino también en los bares de barrios cercanos donde iban sobre todo el fin de semana. El resultado fue la epidemia de sífilis que llegó incluso a barrios socialmente muy lejano de los más pobres.

Mi temor es que en Madrid nos estamos acercando a este punto y, posiblemente, ya hemos llegado a él. Los recortes han causado listas de espera más largas, condiciones de trabajo imposible para los médicos de atención primaria, que resultan en mayor posibilidad de errores diagnóstico (si tenemos una sintomatología compleja, no es lo mismo que nos haga el diagnóstico un médico que ve 10 pacientes al día a que nos la haga un médico agotado que lleva meses viendo 50 o 60 pacientes al día). Todo esto se mantiene bajo control, y no tiene consecuencias apreciables hasta cierto punto. Pero llega el momento en que, de repente y con un recorte relativamente pequeño, las consecuencias explotan y resultan en un derrumbe dramático del sistema.

Recientemente la comunidad de Madrid ha hecho un recorte encubierto de 145 millones, que afecta sobre todo sanidad (38 millones) y educación (22 millones). Parece poco, pero los efectos exponenciales nos enseñan que confiar que causas pequeñas tengan efectos pequeños es un autoengaño. En este caso, un autoengaño que puede tener consecuencias trágicas.